Bóle pleców: klasyfikacja, przyczyny i czynniki ryzyka, badanie i leczenie pacjentów

Bóle pleców zajmują wiodącą pozycję wśród wszystkich zespołów bólowych, występują u 80–100% ludzi i powodują długotrwałą niepełnosprawność u 4% ludności świata, są drugą najczęstszą przyczyną czasowej niepełnosprawności i piątą najczęstszą przyczyną hospitalizacji . Uporczywy lub często nawracający ból pleców może być przyczyną dotkliwego cierpienia pacjentów i znacząco obniżyć jakość ich życia.

W tym artykule dowiesz się, jakie choroby i schorzenia mogą powodować ból pleców, jak badani są pacjenci z bólem i jakie leczenie może przepisać lekarz.

Klasyfikacja bólów pleców

Z patofizjologicznego punktu widzenia wyróżnia się ból nocyceptywny, neuropatyczny i dysfunkcyjny. Ból nocyceptywny powstaje poprzez bezpośrednie uszkodzenie tkanki i aktywację obwodowych receptorów bólowych. Ból neuropatyczny rozwija się, gdy dochodzi do uszkodzenia układu somatosensorycznego. Ból dysfunkcjonalny powstaje w wyniku zaburzeń neurodynamicznych w ośrodkowym układzie nerwowym. Z reguły podczas badania pacjentów z bólem dysfunkcyjnym nie można zidentyfikować chorób organicznych, które mogłyby wyjaśnić wystąpienie zespołu bólowego. Dodatkowo towarzyszy temu ból, którego typowym przykładem jest ból pleców.

W zależności od umiejscowienia zespołu bólowego wyróżnia się następujące rodzaje bólu pleców:

• cervicalgia – ból szyi;
• cervicocranialgia – ból szyi promieniujący do głowy;
• cervicobrachialgia – ból szyi promieniujący do ramienia;
• Thoracalgia – ból w środkowej części pleców i klatki piersiowej;
• lumbodynia – ból w okolicy lędźwiowej i/lub lędźwiowo-krzyżowej;
• lumboischialgia – ból dolnej części pleców promieniujący do nogi;
• sacralgia - ból w okolicy krzyżowej;
• kokcydynia - ból kości ogonowej.

W zależności od przebiegu zespołu bólowego wyróżnia się postać ostrą (trwającą poniżej 4 tygodni), podostrą (trwającą od 4 do 12 tygodni) i przewlekłą (powyżej 12 tygodni). U większości pacjentów zgłaszających się po pomoc lekarską ból pleców jest ostry, utrzymuje się przez kilka dni i można go łatwo złagodzić za pomocą niesteroidowych leków przeciwzapalnych i leków zwiotczających mięśnie. U około jednej trzeciej pacjentów ból utrzymuje się przez sześć tygodni i staje się trwały. Przewlekłość zespołu bólowego może prowadzić do pojawienia się u pacjenta zaburzeń lękowych i depresyjnych, poczucia oczekiwania na ból, powstania „zachowań bólowych" i drażliwości. W związku z tym przejście bólu do postaci przewlekłej wymaga innego podejścia do postępowania z pacjentem, wyboru bardziej złożonych schematów terapeutycznych, w tym leków przeciwdepresyjnych.

W zależności od tego, które struktury kręgosłupa biorą udział w procesie patologicznym, w obrazie klinicznym choroby dominują zespoły uciskowe lub odruchowe. Zespoły uciskowe rozwijają się, gdy zmienione struktury kręgosłupa uciskają korzenie, naczynia krwionośne lub rdzeń kręgowy. Zespoły odruchowe powstają w wyniku podrażnienia różnych struktur kręgosłupa. Na podstawie lokalizacji wyróżnia się zespoły kręgowo-lędźwiowe kręgosłupa szyjnego, piersiowego i lędźwiowo-krzyżowego.

Przyczyny bólu pleców

Ból pleców jest częstym objawem wielu patologii ortopedycznych i neurologicznych, niektórych chorób narządów wewnętrznych, zaburzeń metabolicznych i procesów nowotworowych. Przyjrzyjmy się bliżej najczęstszym przyczynom bólu pleców.

Choroby zwyrodnieniowe kręgosłupa

Osteochondroza kręgosłupa jest jedną z najczęstszych przyczyn bólu pleców. Lokalizacja bólu odpowiada poziomowi zmiany. Tak więc ból szyi, czasami promieniujący do głowy, świadczy o zmianach patologicznych w odcinku szyjnym, ból w środkowej części pleców świadczy o uszkodzeniu odcinka piersiowego, a w odcinku lędźwiowym - problemach w odcinku lędźwiowo-krzyżowym. Ból w osteochondrozie jest zwykle umiarkowany, tępy, stały lub okresowy, nasila się po wysiłku fizycznym i słabnie w spoczynku. W obawie przed sprowokowaniem ataku pacjenci powoli i ostrożnie zmieniają pozycję ciała.

Wraz z postępem zmian patologicznych osteochondroza kręgosłupa może prowadzić do powstania przepukliny międzykręgowej, która charakteryzuje się miejscowym, przejściowym, tępym bólem, który nasila się podczas wysiłku fizycznego, długiego przebywania w pozycji statycznej i zanika w pozycji leżącej. Stopniowo ból staje się stały, w połączeniu z silnym napięciem mięśni, u niektórych pacjentów rozwija się lumbago i lumboischialgia - ataki ostrego, intensywnego bólu w okolicy lędźwiowej i tylnej części uda.

Wraz ze zmianami zwyrodnieniowymi stawów międzywyrostkowych łączących wyrostki stawowe sąsiednich kręgów rozwija się spondyloartroza, która objawia się miejscowym bólem pojawiającym się podczas ruchu i ustępującym w spoczynku. W miarę postępu choroby u pacjentów pojawia się poranna sztywność i ciągły tępy ból pleców w dotkniętym obszarze, który nasila się wraz z przedłużoną postawą.

Inną chorobą zwyrodnieniową kręgosłupa, która objawia się tępym bólem pleców, jest spondyloza - przewlekła patologia, której towarzyszą zmiany zwyrodnieniowe w przednich odcinkach krążków międzykręgowych, zwapnienie przedniego więzadła podłużnego i powstawanie osteofitów w przednim odcinku kręgosłupa. i bocznych części kręgosłupa. Ból przy spondylozie ma charakter miejscowy, nasila się pod koniec dnia, na tle przeciążenia, hipotermii, nagłych ruchów, czasem w nocy. Spondyloza charakteryzuje się bardzo powolnym postępem; w przypadku braku innych chorób kręgosłupa objawy kliniczne mogą nie ulegać pogorszeniu przez dziesięciolecia.

Anomalie kręgosłupa

Ból pleców często obserwuje się przy wrodzonych wadach kręgosłupa, czasem połączonych z objawami neurologicznymi. Niektóre wady rozwojowe kręgosłupa przez długi czas przebiegają bezobjawowo i ujawniają się dopiero w okresie dojrzewania, a nawet w wieku dorosłym. Ból pleców może wystąpić w przypadku następujących patologii:

• Rozszczep kręgosłupa.Zamknięta postać patologii objawia się umiarkowanym miejscowym bólem w okolicy lędźwiowo-krzyżowej, któremu często towarzyszą zaburzenia czucia i odruchu oraz niedociśnienie mięśniowe.
• Sakralizacja.Wrodzona wada kręgosłupa, w której piąty kręg lędźwiowy całkowicie lub częściowo zrasta się z kością krzyżową, jest zjawiskiem dość powszechnym i często przebiega bezobjawowo, jednak u niektórych pacjentów może towarzyszyć mu ból. Ból o wczesnym początku (w wieku około 20 lat) pojawia się po nadmiernym wysiłku fizycznym, upadku na nogi lub skakaniu, promieniując do kończyn dolnych, a czasami łączy się z parestezjami. Charakterystyczne jest, że ból zmniejsza się w pozycji leżącej i nasila się podczas siadania na piętach, skakania lub stania. Późny początek zespołu bólowego jest spowodowany wtórnymi zmianami w stawach i kręgach. Ból pojawia się w średnim lub starszym wieku i zwykle jest zlokalizowany wyłącznie w okolicy lędźwiowej.
• Lumbalizacja.Wada wrodzona, w której pierwszy kręg krzyżowy jest częściowo lub całkowicie oddzielony od kości krzyżowej i „zamienia się" w dodatkowy (szósty) kręg lędźwiowy, jest powodem wizyt u lekarza w około 2% wszystkich przypadków bólów pleców. Oznaki patologii pojawiają się w młodym wieku. Obraz kliniczny zależy od formy lumbaryzacji. W postaci lędźwiowej pacjentom przeszkadza ból w dolnej części pleców i wzdłuż kręgosłupa, który łagodzi przyjmowanie NLPZ. Charakterystyczną cechą postaci kulszowej jest napromienianie bólu pośladków i kończyn dolnych. W niektórych przypadkach wykrywa się naruszenie wrażliwości skóry w okolicy uda i lędźwi.
• Kręgi w kształcie klina.Kręgi klinowe to wrodzona, rzadziej nabywana anomalia, która może powodować deformację kręgosłupa i bóle pleców. Pacjenci skarżą się na zwiększone zmęczenie podczas wysiłku fizycznego, dyskomfort i ból pleców. W zależności od lokalizacji patologii objawy te mogą obejmować bóle głowy i duszność.

Nabyte deformacje kręgosłupa

Przy niewielkich deformacjach na etapach I-II patologii ból zwykle nie występuje. W miarę postępu procesu pojawia się dokuczliwy lub bolesny ból pleców, który nasila się na tle aktywności fizycznej i długotrwałej niewygodnej pozycji ciała. Zespół bólowy obserwuje się przy takich deformacjach kręgosłupa, jak patologiczna kifoza i lordoza, skolioza, kifoskolioza, choroba Scheuermanna-Maua. Dyskomfort i niewielki ból pleców spowodowany niefizjologiczną postawą i osłabieniem mięśni można zaobserwować również u pacjentów z wadą postawy.

Urazy pleców

Inną częstą przyczyną bólu pleców są urazowe urazy kręgosłupa i otaczających go tkanek miękkich. Nasilenie bólu zależy od ciężkości urazu:

• Obrażenia.Kiedy pojawia się siniak, ból pleców ma zwykle charakter miejscowy i umiarkowany, ustępuje po kilku dniach i całkowicie ustępuje po 1–2 tygodniach od urazu.
• Kręgozmyk pourazowy.Przemieszczenie kręgów o charakterze urazowym najczęściej występuje w okolicy lędźwiowej. Pacjenci skarżą się na umiarkowany lub intensywny ból w dolnej części pleców, promieniujący do nóg. Palpacja wyrostka kolczystego jest bolesna, objaw obciążenia osiowego jest dodatni.
• Złamanie kompresyjne kręgosłupa.Do urazu najczęściej dochodzi na skutek skoku lub upadku z wysokości. Urazowym urazom towarzyszy ostry ból, przy złamaniu odcinka piersiowego kręgosłupa silny ból w środkowej części pleców często łączy się z trudnościami w oddychaniu. Następnie pacjent skarży się na ból w projekcji uszkodzonego kręgu, czasami promieniujący do brzucha. Ból zmniejsza się w pozycji leżącej, nasila się podczas kaszlu, głębokiego oddychania, ruchów, a także podczas stania, siedzenia i chodzenia.

Osteoporoza

Osteoporoza to patologia tkanki kostnej, której towarzyszy spadek masy, spadek siły i wzrost łamliwości kości. W większości przypadków choroba przebiega bezobjawowo i jest wykrywana podczas badania rentgenowskiego. Jednak u niektórych chorych na osteoporozę mogą wystąpić niewielkie bóle kręgosłupa, najczęściej w odcinku piersiowo-lędźwiowym, które nasilają się podczas wysiłku fizycznego. Czasami ból pleców łączy się z bólem żeber i stawów biodrowych.

Choroby zapalne i zakaźne

Tępy ból i uczucie sztywności w dolnej części pleców mogą być pierwszymi objawami zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa, przewlekłej choroby zapalnej kręgosłupa i stawów. Charakterystyczną cechą tej patologii jest pojawienie się bólu w nocy, nasilenie rano i zmniejszenie jego intensywności po wysiłku fizycznym lub gorącym prysznicu. W ciągu dnia ból nasila się również w spoczynku i zmniejsza się podczas wysiłku fizycznego. W miarę postępu choroby ból stopniowo rozprzestrzenia się po całym kręgosłupie, jego ruchomość jest ograniczona i powstaje kifoza piersiowa.

Ból pleców może wystąpić w wyniku pourazowego lub pooperacyjnego zapalenia kości i szpiku - zapalenia szpiku kostnego, które wpływa na wszystkie elementy kości (okostna, substancja gąbczasta i zwarta). W przypadku zapalenia kości i szpiku kręgowego ból kręgosłupa ma zwykle wyraźną lokalizację, ma intensywny charakter pękający, gwałtownie nasila się przy próbie ruchu i łączy się z hipertermią, osłabieniem, gorączką i wyraźnym miejscowym obrzękiem.

Kiedy infekcja przedostanie się do przestrzeni podtwardówkowej rdzenia kręgowego, może powstać ropień nadtwardówkowy kręgosłupa, który objawia się rozlanym bólem pleców i wzrostem temperatury ciała do wysokich wartości. Pacjenci odczuwają miejscową sztywność mięśni kręgosłupa, ból przy opukiwaniu wyrostków kolczystych oraz pozytywne objawy napięcia. Wraz ze wzrostem stanu zapalnego obserwuje się zmniejszenie odruchów ścięgnistych, pojawiają się niedowłady, paraliż i zaburzenia miednicy.

Zakaźne zapalenie błony pajęczynówkowej rdzenia kręgowego prowadzi do rozwoju zapalenia pajęczynówki kręgosłupa, które objawia się przejściowym bólem w obszarze unerwienia korzeni nerwowych. Stopniowo bóle kręgosłupa stają się trwałe, przypominające obraz kliniczny zapalenia korzonków nerwowych, towarzyszą im zaburzenia czucia i zaburzenia motoryczne oraz możliwa utrata kontroli nad funkcjonowaniem narządów miednicy.

Nowotwory kręgosłupa

Łagodne nowotwory kręgosłupa często przebiegają bezobjawowo lub towarzyszą im łagodne, wolno postępujące objawy. Najczęstszymi guzami kręgosłupa wykrywanymi u pacjentów w każdym wieku są naczyniaki krwionośne. W około 10–15% przypadków towarzyszy im miejscowy ból pleców, który nasila się po wysiłku fizycznym i w nocy. Przyczyną rozwoju bólu w naczyniaku kręgosłupa jest podrażnienie receptorów bólowych okostnej i więzadła podłużnego tylnego.

Wśród nowotworów złośliwych kręgosłupa najczęściej rozpoznaje się mięsaka kręgosłupa. W początkowej fazie choroba charakteryzuje się łagodnym lub umiarkowanym, przerywanym bólem, nasilającym się w nocy. Intensywność bólu szybko wzrasta. W zależności od lokalizacji guza pacjenci odczuwają ból rąk, nóg i narządów wewnętrznych.

Ból kręgosłupa może być również oznaką przerzutów nowotworów narządów wewnętrznych. Początkowo ból jest miejscowy, tępy, bolesny, przypominający obraz kliniczny osteochondrozy, ale szybko postępuje, staje się stały i w zależności od lokalizacji może promieniować do rąk lub nóg.

Czynniki ryzyka rozwoju bólu pleców

Czynniki, które mogą powodować pojawienie się bólu pleców, można podzielić na korygowane i niekorygowalne (dziedziczność, wiek, płeć). Regulowane czynniki obejmują:

• profesjonalny(praca związana z podnoszeniem ciężkich przedmiotów, obciążenia statyczne kręgosłupa, monotonna praca fizyczna, w tym częste pochylanie się do przodu i obracanie ciała, praca, której towarzyszą procesy wibracyjne);
• psychospołeczne(rozstrój mięśni spowodowany przebywaniem w warunkach ostrego i/lub przewlekłego stresu);
• indywidualne cechy fizyczne i somatyczne(skolioza, kifoza i inne deformacje kręgosłupa, słaby gorset mięśniowy, monotonne, stereotypowe ruchy);
• Złe odżywianie i choroby żołądkowo-jelitowe(zaburzenia wchłaniania witamin z grupy B, spożywanie pokarmów zawierających dużą ilość zasad purynowych, nadmierna masa ciała);
• złe nawyki(palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu).

Te czynniki ryzyka są dość powszechne, ale można je wyeliminować lub ograniczyć w zależności od czasu trwania narażenia. Na tle takich czynników predysponujących wystarczą hipotermia, niezręczny ruch lub ostra stresująca sytuacja, aby powstał zespół bólowy.

Badanie pacjentów z bólami pleców

Do głównych zadań neurologa podczas badania pacjenta z ostrym lub przewlekłym bólem pleców należy ustalenie dokładnej diagnostyki miejscowej i etiologii zespołu bólowego. Podczas pierwszej wizyty lekarz rozmawia z pacjentem, poznając wszystkie okoliczności towarzyszące pojawieniu się bólu.

Zabieranie historii

Chociaż pacjenci opisują ból w różny sposób, dokładny wywiad może zasugerować mechanizmy patofizjologiczne leżące u podstaw zespołu bólowego.

Zatem rozwój ostrego bólu o wyraźnej lokalizacji, który dobrze łagodzi przyjmowanie leków przeciwbólowych i nie towarzyszy mu naruszenie wrażliwości powierzchniowej, jest charakterystyczny dla nocyceptywnych zespołów bólowych związanych z uszkodzeniem stawów kręgosłupa, więzadeł i mięśni. Piekący, przeszywający ból promieniujący do kończyn, któremu towarzyszą zaburzenia czucia, może być spowodowany radikulopatią uciskową.

Ból związany z uszkodzeniem narządów wewnętrznych często nie ma jednoznacznej lokalizacji, mogą towarzyszyć mu nudności, przebarwienia skóry, nadmierna potliwość, często ma charakter spazmatyczny i promieniuje do przeciwnej połowy ciała.

Należy zaznaczyć, że ból krzyża bez napromieniania kończyny u pacjentów poniżej 50. roku życia (przy braku przebytego nowotworu złośliwego, klinicznych objawów choroby ogólnoustrojowej i deficytu neurologicznego) z prawdopodobieństwem do 99% jest spowodowane zaburzeniami układu mięśniowo-szkieletowego, np. zespołem bólu mięśniowo-powięziowego lub bólem stawów, -dysfunkcją więzadeł.

Jednak już podczas pierwszego badania pacjenta lekarz zwraca uwagę na objawy wskazujące, że ból pleców może być objawem poważniejszej patologii. Zatem obecność gorączki, miejscowego bólu i wzrostu miejscowej temperatury w okolicy przykręgowej może wskazywać na zakaźną zmianę kręgosłupa, bezprzyczynową utratę masy ciała, historię nowotworów złośliwych, utrzymywanie się bólu w spoczynku - nowotwór złośliwy kręgosłupa kolumna, współistniejące zapalenie błony naczyniowej oka i bóle stawów - zapalenie stawów kręgosłupa.

Badanie pacjenta

Badanie fizykalne bólu pleców w większości przypadków pozwala ustalić źródło i patogenezę zespołu bólowego, zasugerować lub dokładnie określić charakter leżącego u podstaw procesu patologicznego.

Podczas badania neurologicznego lekarz zwraca uwagę na postawę, postawę i chód pacjenta, sprawdza przykurcze, deformacje i asymetrie kończyn, ocenia stan kręgosłupa, wyjaśnia obecność i charakter zaburzeń motorycznych, czuciowych i troficznych zaburzenia i zmiany odruchów ścięgnistych. Na podstawie danych z ankiety i wyników badań neurolog przepisuje pacjentowi dodatkowe badania.

Diagnostyka laboratoryjna i instrumentalna

Laboratoryjne i instrumentalne metody badawcze pomagają przeprowadzić diagnostykę różnicową, potwierdzić lub obalić podejrzoną diagnozę.

Podczas badania pacjentów z bólami pleców pouczające są zdjęcia rentgenowskie spondylografii z testami funkcjonalnymi, tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny. W przypadku ostrego bólu pleców pacjentom zaleca się wykonanie ogólnych i biochemicznych badań krwi i moczu.

W niektórych przypadkach na pierwszy plan wysuwają się metody neuroobrazowania, takie jak tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny. Scyntygrafia radioizotopowa służy do diagnostyki miejscowych procesów zapalnych lub przerzutowych. Diagnostyka osteoporozy opiera się na badaniu densytometrycznym. Aby określić poziom uszkodzenia struktur rdzenia kręgowego i obwodowego układu nerwowego, w tym w celu wyjaśnienia charakteru radikulopatii, wykonuje się elektroneuromię.

Leczenie bólu pleców

Głównymi celami leczenia pacjentów z bólami kręgosłupa jest łagodzenie bólu, zapobieganie przechodzeniu choroby w stan przewlekły, zapewnienie warunków do pełnego przebiegu rehabilitacji i zapobieganie nawrotom zaostrzeń.

Podstawą leczenia zachowawczego zespołów bólowych są niesteroidowe leki przeciwzapalne, leki zwiotczające mięśnie, leki przeciwdepresyjne, witaminy neurotropowe i inne metody nielekowe, oddziałujące głównie na nocyceptywną składową bólu, w tym masaż, ćwiczenia terapeutyczne, terapia manualna.

W ostrym okresie wyklucza się nadmierną aktywność fizyczną, ale zamiast długotrwałego leżenia w łóżku, takim pacjentom zaleca się wczesny powrót do zwykłego poziomu aktywności, aby zapobiec powstaniu zespołu przewlekłego bólu. Przez pierwsze trzy dni zaleca się ścisłe unieruchomienie. W przypadku ostrego bólu w dolnej części pleców stosuje się pas mocujący, w przypadku bólu szyi stosuje się kołnierz szyjny. Nie zaleca się jednak długotrwałej stabilizacji kręgosłupa szyjnego lub lędźwiowego, z wyjątkiem wybranych przypadków, takich jak złamanie kręgu lub obecność kręgozmyku lędźwiowego.

W miarę ustąpienia zespołu bólowego pacjentom przepisuje się zabiegi fizjoterapeutyczne: ultradźwięki, magnetoterapię, stymulację elektryczną, refleksologię, terapię ruchową i masaż, a według wskazań wykonuje się terapię manualną.

W przypadku niestabilności kręgów, ucisku kręgosłupa, przepukliny międzykręgowej czy nowotworów pacjentowi można zalecić leczenie chirurgiczne. Rodzaj i zakres interwencji chirurgicznej dobierany jest indywidualnie przez lekarza prowadzącego lub poradnię lekarską. Po operacji stosuje się środki przeciwbakteryjne i przeciwbólowe, witaminy neurotropowe i inne leki oraz przeprowadza się zabiegi rehabilitacyjne, w tym techniki fizjoterapeutyczne, masaże i fizykoterapię.